НОВОСТИ УКРАИНСКОЙ ПСИХИАТРИИ
Более 1000 полнотекстовых научных публикаций
Клиническая психиатрияНаркологияПсихофармакотерапияПсихотерапияСексологияСудебная психиатрияДетская психиатрияМедицинская психология

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

Б. В. Михайлов, И. Н. Сарвир, А. С. Баженов, В. С. Филык

* Электронная публикация:
Михайлов Б. В., Сарвир И. Н., Баженов А. С., Филык В. С. Современное состояние проблемы соматоформных расстройств [Электронный ресурс] // Новости украинской психиатрии. — Харьков, 2002. — Режим доступа: http://www.psychiatry.ua/articles/paper021.htm.

* Доклад на II Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины «Психоневрология XXI века» (Харьков, 11–14 июня 2002 г.).

Модернистски-технократическое развитие общества обусловило повышение качества повседневной среды обитания человека. Однако это же послужило причиной вторичного формирования условий, оказывающих негативное воздействие на организм человека и популяцию в целом: ухудшение экологии, увеличение социально обусловленных стрессогенных факторов, возрастание количества и масштабов техногенных катастроф, возникновение целого ряда новых и патоморфоз существующих заболеваний.

Теоретические исследования механизмов формирования психогенных расстройств традиционно проводились в рамках двух принципиально различных парадигм, основные положения которых были сформулированы ещё в период античной медицины. Согласно первой из них — «психоцентрической» — причинно-следственные соотношения направлены от «психической» составляющей заболевания к «соматической». Соответственно постулируется первичность психических процессов при формировании соматических расстройств. Противоположные соотношения — причинно-следственная направленность от «соматической» составляющей заболевания к «психической» — характерны для второй — «соматоцентрической» парадигмы, при этом приоритетная роль при формировании психосоматических расстройств отводится соматическим процессам.

Психоцентрические концепции разрабатывались как представителями психосоматического, так и кортико-висцерального направления. Так, теория «экспериментального невроза» И. П. Павлова рассматривала возможность возникновения соматического заболевания в результате сверхсильной либо длительной стимуляции нервной системы; психофизиологической основой формирования патологического условного рефлекса является зона запредельного торможения (застойного возбуждения), образующаяся в ЦНС.

Согласно концепции стресса Г. Селье, в условиях неразрешимости задачи, предъявляемой внешней средой, чрезмерно интенсивная и длительная стресс-реакция организма из звена адаптации превращается в звено повреждения. Воздействие стресса интерпретируется в качестве причины как возникновения, так и прогрессирования соматического заболевания. В качестве основных психофизиологических механизмов рассматриваются эмоциональное возбуждение либо торможение, приводящие соответственно к активации ЦНС и симпатической нервной системы, либо к блокированию вазомоторных процессов.

Различные психодинамические теории постулируют возможность возникновения соматического заболевания в результате патологического смещения и последующей трансформации психической энергии в «энергию иннервации», приводящую к функциональным, а затем и к органическим нарушениям деятельности внутренних органов.

Теория S. Freud’а предусматривала возможность формирования «невроза органа» за счёт смещения энергии вытесненных в бессознательное конфликтов в сферу функционально-анатомических образований («конверсия на орган»). Достаточно близкой является концепция символического языка органов А. Адлера, базирующаяся на допущении, что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. F. Alexander в своей концепции специфичности отказывается от символической интерпретации органической висцеральной патологии. Развитие вегетативного невроза расценивается как следствие «бессознательных конфликтов», возникших из-за невротического развития ребёнка; при этом эмоциональное напряжение, не получая разрядки вовне, приводит к персистирующим изменениям вегетативной нервной системы, формированию необратимых органических изменений органов. В рамках концепции ре- и десоматизации, сформулированной M. Schur, возникновение соматического заболевания ассоциируется с процессом «ресоматизации» — «физиологической регрессией» к существовавшим в детском возрасте примитивным соматовегетативным реакциям. Последние при достаточной длительности неблагоприятного воздействия приводят к манифестации заболевания.

Исследования, проведённые в русле противоположной — соматоцентрической парадигмы, направлены, в основном, на изучение довольно ограниченного круга психических расстройств (симптоматические психозы). Так, в рамках концепции «экзогенного типа психических реакций» в качестве психофизиологического механизма возникновения расстройств рассматривалось воздействие на мозг соматической вредности, ведущее к манифестации определённого строго ограниченного набора психопатологических синдромов.

Большой вклад в развитие соматоцентрической парадигмы принадлежит исследованиям В. А. Гиляровского, в результате которых уточнена роль патологии вегетативной нервной системы и нарушений интроцепции, участвующих в формировании психопатологических образований ипохондрического круга.

Однако, несмотря на многочисленность теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез психосоматических заболеваний, ни одна из них не смогла дать исчерпывающего объяснения психосоматических расстройств. Поэтому в последнее время стали говорить об их мультифакторном генезе, где каждая из предложенных теорий объясняет одно из звеньев патогенеза.

Тесное переплетение и взаимовлияние психических и соматических расстройств позволяет выделить в пределах патологии этого круга пять типов состояний, отражающих различную структуру психосоматических соотношений:

  1. Соматизированные психические реакции — соматоформные расстройства, формирующиеся вследствие эмоционально-психосоматической патологии в рамках образований невротического либо личностно-конституционального регистров (невротические расстройства, невропатии и личностные развития).
  2. Психогенно-личностные реакции (нозогении), возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события, как фактор субъективно непроизвольный, независимый от воли, существенно влияющий на качество жизни больного) — вторичные невротические расстройства острого и затяжного типов.
  3. Органные или системные соматические поражения психосоматического характера, возникающие в ответ на констелляцию социально-психогенных, личностно- и биоконституциональных факторов (в виде «ответа» органа или системы-мишени — locus minoris resistentiae).
  4. Реакции экзогенного типа (соматогении), развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания, в виде неврозоподобной или психотической органической симптоматики.
  5. Соматопсихическая коморбидность — относительно независимое параллельное течение соматического заболевания и патологии психической сферы.

Данные о распространённости патологии психосоматического круга (с учётом представленной типологии) свидетельствуют о преобладании соматоформных расстройств (1-я группа). Частота описываемых состояний среди населения колеблется, по оценкам различных авторов, от 15 до 40%. Вследствие этого назрела необходимость интегрированного рассмотрения расстройств данного типа.

Происхождение соматоформных расстройств должно рассматриваться в русле общей психосоматической медицины. Основное этиологическое значение имеют 3 группы факторов.

  1. Наследственно-конституциональные факторы, среди которых необходимо выделить конституционально-типологические особенности ЦНС и личностно-акцентуационные особенности.
  2. Психоэмоциональные, или психогенные факторы — острые или хронические факторы внешнего воздействия, опосредованные через психическую сферу, имеющие как когнитивную, так и эмоциональную значимость, и в силу этого играющие роль психогении.
  3. Органические факторы — различного рода преморбидная органическая (травматическая, инфекционная, токсическая, гипоксическая и др.) скомпрометированность интегративных церебральных систем надсегментарного уровня, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса.

Разного рода псевдосоматические расстройства, в которых выражаются те или иные психические расстройства, с давних пор описывались в рамках астенических, истерических, ипохондрических и некоторых других проявлений. В то же время, в последнее время в структуре неврозов стремительно увеличивается удельный вес соматовегетативных и неврологических компонентов, соответственно уменьшается чисто психическая симптоматика. Таким образом, вся рубрика соматоформных расстройств включает в себя три базисных компонента: истерические расстройства, органные неврозы, вегетососудистую и нейроциркуляторную дистонию.

Однако широко распространённая в прежние годы неврологическая доктрина вегетососудистой и нейроциркуляторной дистонии оказалась несостоятельной, и в качестве ведущей концепции последней в настоящее время рассматривается дисрегуляторный феномен.

Особые сложности в классификационной рубрификации соматоформных расстройств вызывают состояния, ранее диагностировавшиеся как вегетососудистая и нейроциркуляторная дистонии.

Как известно, вегетососудистая дистония определяется как состояние, характеризующееся нарушением нормальной деятельности вегетативной нервной системы в связи с изменением тонуса её симпатического и парасимпатического отделов и преобладанием тонуса одного из отделов вегетативной нервной системы. Выделяется два типа вегетососудистой дистонии — симпатикотония и ваготония.

По МКБ-9 вегетососудистая дистония шифровалась в разделе VI: Болезни нервной системы и органов чувств, а также в разделе VII — Болезни системы кровообращения.

Нейроциркуляторные дистонии — заболевания, в основе которых лежат изменения тонуса сосудов и их реактивности, вследствие дистонии (дисфункции) вазомоторных центров (как центральных, так и периферических) врождённо-конституционального или приобретённого характера, обусловленной эндогенными и экзогенными факторами риска. В зависимости от преобладания клинической симптоматики выделяются церебральная, кардиальная и другие формы нейроциркуляторной дистонии.

Согласно МКБ-9 нейроциркуляторная дистония выделялась в отдельную форму болезни — нейроциркуляторная астения, шифр 305.3, отнесённая к разделу V — Психические расстройства.

В настоящее время среди терапевтов и невропатологов наблюдается тенденция к шифрованию вегетососудистой и нейроциркуляторной дистонии по МКБ-10 в классе VI — Болезни нервной системы как G90.8 и G99.1 соответственно.

Согласно МКБ-10 к соматоформным расстройствам отнесены следующие подгруппы:

Соматизированное расстройство отличается полиморфизмом патологических телесных ощущений, варьирующих по интенсивности от субъективно незначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью, до выраженных, острых алгий. Наряду с этим наблюдаются вегетативные проявления, имитирующие ургентные состояния (симпатоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные кризы), и функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем (тахикардия, дискинезии жёлчных путей и др.).

Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризуется наличием стойких мономорфных патологических алгий, постоянных по локализации, интенсивности и не сопровождающихся психовегетативной симптоматикой.

Наибольшие сложности в плане распознавания и дифференциации с соматической патологией представляют соматизированные психические реакции, проявления которых могут распространяться на большинство систем организма. При этом чаще всего встречаются относительно изолированные функциональные нарушения, относящиеся к деятельности тех или иных органов — органные неврозы («функциональные синдромы» по T. Uexkull). В рамках органных неврозов выступают психопатологические расстройства, формирующиеся без участия соматической патологии, как правило, в пределах которых реализуется коморбидность соматоформных расстройств с тревожно-фобическими расстройствами. Выделяются кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздражённого» желудка, «раздражённой» или «возбудимой» толстой кишки, «раздражённого» мочевого пузыря и пр.

Составной частью соматоформных расстройств являются ипохондрические расстройства. Ипохондрия определяется как чрезмерное, не имеющее реальных оснований внимание к своему здоровью, озабоченность даже незначительным недомоганием или убеждённостью в наличии тяжёлой болезни, нарушений в телесной сфере или уродства. При ипохондрии речь идёт не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. К ведущим структурным элементам ипохондрического синдрома прежде всего относятся парестезии, психалгии, сенестоалгии, сенестопатии и сенестезии.

Выраженный клинический патоморфоз соматоформных расстройств, значительное расширение их классификационной рубрификации и увеличение удельного веса соматической патологии, протекающей с пограничными психическими расстройствами, требует пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики и создаёт предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов, опирающихся как на внедрение новых инструментальных исследований, так и на тщательное изучение психопатологической симптоматики.

Особого внимания требует проведение дифференциальной диагностики с соматическими заболеваниями, тревожно-депрессивными и ипохондрическими расстройствами.

Следует учитывать, что дифференциальная диагностика с соматическими расстройствами особенно затруднена при их одновременном сосуществовании. В практике интернистов часто недооценивается психическое состояние таких больных и фокус внимания врача смещается в сторону лечения соматической патологии, которая, как правило «выявляется», и ею полностью объясняется состояние пациента. Подобная тактика способствует хронизации соматоформного расстройства. В то же время, вероятность появления независимого соматического расстройства у больных с соматоформными расстройствами не ниже, чем у других людей того же возраста. Смена акцентов в жалобах больных или их стабильность должна особенно насторожить врача и требует продолжения углублённого обследования.

При наличии ипохондрического расстройства, где внимание больного больше направлено на наличие предполагаемого прогрессирующего и серьёзного болезненного процесса, его инвалидизирующих последствий, пациент чаще просит об обследовании, чтобы подкрепить предполагаемое заболевание, тогда как при соматизированном расстройстве просит о лечении, чтобы купировать имеющиеся симптомы. При соматизированном расстройстве обычно имеется избыточное употребление препаратов, тогда как пациенты с ипохондрическим расстройством опасаются лекарств, их побочных эффектов и ищут поддержки и успокоения за счёт частых визитов к различным врачам (невербально подтверждая для окружения тяжесть своего заболевания, включая в свою манипуляцию медицинских работников).

Терапия соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, требующих участия не только врача-интерниста, но также психиатра и психотерапевта.

Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства могут не осознаваться самим больным либо диссимулироваться. Больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов, даже при наличии отчётливых депрессивных или тревожных проявлений. Вследствие этого базисным направлением в лечении больных соматоформными расстройствами в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр современных форм и методов психотерапии. Широко применяется рациональная терапия, аутогенная тренировка, гипнотерапия, групповая, аналитическая, бихевиоральная, позитивная, клиент-центрированная терапия и др. Однако, несмотря на приоритетность психотерапевтической коррекции, превалирование в клинической картине соматовегетативных компонентов не даёт возможности обойтись без медикаментозной терапии. В инициальном периоде даже жёстко директивные методики не позволяют получить быстрого желаемого результата, что, в конечном итоге, компрометирует психотерапию как метод.

Фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств — в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Однако применение психотропных средств в клинике соматоформных расстройств имеет свои особенности. При назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов. Учитывая возможность повышенной чувствительности, а также возможность побочных эффектов, психотропные средства назначаются в малых (в сравнении с используемыми в «большой» психиатрии) дозах. К требованиям относятся также минимальное влияние на соматические функции, вес тела, минимальные поведенческая токсичность и тератогенный эффект, возможность применения в период лактации, низкая вероятность взаимодействия с соматотропными препаратами.

Выраженный клинический патоморфоз самих по себе соматоформных расстройств, значительное расширение их классификационной рубрификации и увеличение удельного веса соматической патологии, протекающей с пограничными психическими расстройствами, требует пересмотра и уточнения критериев дифференциальной диагностики и создаёт предпосылки для разработки новых диагностических и терапевтических подходов. Своевременное выявление и адекватная диагностика соматоформных расстройств имеет решающее значение для успешной терапии и благоприятного прогноза заболевания.

В связи с этим представляется целесообразным интеграция системы психотерапевтической помощи в общесоматические лечебно-профилактические структуры, открытие психосоматических отделений в структуре общесоматических больниц. Необходимо подчеркнуть также важную роль повышения знаний врачей общемедицинской сети. Для врачей общей практики должно быть предусмотрено преподавание основ медицинской этики, деонтологии и психотерапии, для врачей-психотерапевтов — углублённая профессиональная подготовка. Весьма актуальны разработка специальных учебных программ по конкретным проблемам психосоматической патологии (клиника, диагностика, терапия), проведение тематических конференций и семинаров, организация курсов повышения квалификации.



© «Новости украинской психиатрии», 2002
Редакция сайта: editor@psychiatry.ua
ISSN 1990–5211